一、病历的书写与管理

（一）法定义务

《医疗纠纷预防和处理条例》

第十五条第一款 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条  病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第十一条  门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十六条  住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

【价值意义】 在法律上，病历具有不可替代的证据价值，是医疗损害鉴定的重要依据之一，也是医疗机构保证医疗质量和安全的核心工具，因此，医疗机构以及医务人员应当规范病历的书写并妥善保管病历资料。

（二）违法责任

1.行政责任

《医疗纠纷预防和处理条例》 第四十七条第（四）项 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。

2.民事责任

病历是诊疗活动的原始记录，具有法律效力，能直接反映医疗行为是否符合规范，在医疗纠纷中作为责任划分的关键依据‌。医疗机构因病历记录不准确或不完整导致患者损害的，需承担赔偿责任‌；医疗机构存在‌遗失、伪造、篡改或违法销毁病历资料‌等行为，依据《民法典》规定‌，直接推定医疗机构存在过错‌，承担相应责任。
   （三）典型案例

某医疗美容机构未按规定填写病历资料案

[案情介绍] 

2022年8月25日，XX区卫生健康委员会执法人员对XX医疗美容门诊部进行日常监督检查发现：该场所手术室内正在进行手术，被手术人为“杨某某”，手术病历中门诊医生签名处未签字①，手术知情同意书中只有患者签字，无其他任何内容②，麻醉术前访视记录无麻醉医师签字③；抽查其他手术病历发现：何某某及朱某某的病历未按照要求进行填写。该场所持有有效的《医疗机构执业许可证》，手术室中4名医务人员均有相应的资质。

经核实，该机构未按规定填写、保存病历资料，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定，予以警告并处罚款人民币贰万元（¥20000.00）的行政处罚。

（四）合规辅导

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

①病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。

②在实施手术前、麻醉前、特殊检查（特殊治疗）前及就医者病危（病重）时，医务人员应当及时向就医者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署书面知情同意书。就医者不仅签名，而且需签署意见。手术知情同意书由经治医师和受术者签名。

③麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。